Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. N 460
В ___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
СПРАВКА<1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера<2>
Я, _________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_____________________________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
за отчетный период с ___ _______________ 20__. по ____ ______________ 20__.
об имуществе, принадлежащем _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "_____" _________________ 20____ г.
Раздел 1. Сведения о доходах <3>
|
N п/п |
Вид дохода |
Величина дохода (руб.)<4> |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Доход по основному месту работы |
|
|
2 |
Доход от педагогической и научной деятельности |
|
|
3 |
Доход от иной творческой деятельности |
|
|
4 |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
|
5 |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
|
6 |
Иные доходы (указать вид дохода): |
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
|
3) |
|
|
|
7 |
Итого доход за отчетный период |
|
Раздел 2. Сведения о расходах <5>
|
N п/п |
Вид приобретенного имущества |
Сумма сделки (руб.) |
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество |
Основание приобретения <6> |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
Земельные участки: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
|
2 |
Иное недвижимое имущество: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
|
3 |
Транспортные средства: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
|
4 |
Ценные бумаги: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
|
N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности <7> |
Местонахождение (адрес) |
Площадь (кв. м) |
Основание приобретения и источник средств <8> |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
Земельные участки: <9> |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
|
2 |
Жилые дома, дачи: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
|
3 |
Квартиры: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
|
4 |
Гаражи: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
|
5 |
Иное недвижимое имущество: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3.2. Транспортные средства
|
N п/п |
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления |
Вид собственности <10> |
Место регистрации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
Автомобили легковые: |
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
2 |
Автомобили грузовые: |
|
|
|
1) |
|||
|
2) |
|||
|
3 |
Мототранспортные средства: |
|
|
|
1) |
|||
|
2) |
|||
|
4 |
Сельскохозяйственная техника: |
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
5 |
Водный транспорт: |
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
6 |
Воздушный транспорт: |
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
7 |
Иные транспортные средства: |
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
|
N п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета <11> |
Дата открытия счета |
Остаток на счете (руб.) <12> |
Сумма поступивших на счет денежных средств (руб.) <13> |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
|
N п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации <14> |
Местонахождение организации (адрес) |
Уставный капитал (руб.) <15> |
Доля участия <16> |
Основание участия <17> |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
5.2. Иные ценные бумаги
|
N п/п |
Вид ценной бумаги <18> |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (руб.) |
Общее количество |
Общая стоимость (руб.) <19> |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _____________________________________________________________________________________________.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>
|
N п/п |
Вид имущества <21> |
Вид и сроки пользования <22> |
Основание пользования <23> |
Местонахождение (адрес) |
Площадь (кв. м) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>
|
N п/п |
Содержание обязательства <25> |
Кредитор (должник) <26> |
Основание возникновения <27> |
Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату (руб.) <28> |
Условия обязатель-ства <29> |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
|
|
|
/ |
|
|
2 |
|
|
|
/ |
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _______________ 20__ г. ___________________________________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
